Cara Menagih Medicare sebagai Pembayar Sekunder

Artikel ini membahas sistem Medicare di Amerika Serikat, bukan program jaminan kesehatan di Indonesia. Bagi penyedia layanan yang menagih Original Medicare (Part A dan Part B), kunci penagihan sebagai pembayar sekunder ada pada dua hal: urutan pembayaran yang benar dan kelengkapan dokumen. Panduan ini menyusun alurnya secara berurutan, mulai dari memastikan siapa pembayar primer hingga membaca remittance advice setelah klaim diproses.

Apa Itu Medicare Secondary Payer dan Kapan Medicare Membayar Kedua

Medicare Secondary Payer (MSP) adalah situasi ketika ada pihak lain, baik perusahaan asuransi maupun lembaga, yang bertanggung jawab membayar lebih dulu daripada Medicare. Dalam kondisi ini, Medicare berperan sebagai pembayar sekunder. Penagih wajib memastikan urutan pembayaran sebelum mengajukan klaim [S1].

Peringatan: adanya asuransi lain tidak otomatis menjadikan Medicare pembayar sekunder. Urutan pembayaran bergantung pada usia, disabilitas, penyakit ginjal stadium akhir (ESRD), status pekerjaan, dan jenis asuransi. Artikel ini tidak merinci aturan per kategori tersebut.

Panduan ini berfokus pada Original Medicare. Peserta Medicare Advantage perlu memeriksa prosedur klaim pada paket masing-masing. Isi artikel ini bersifat informatif dan bukan nasihat hukum.

Langkah 1: Periksa dan Verifikasi Pertanggungan Lain Pasien

Penyedia layanan bertanggung jawab menanyakan kepada pasien apakah ada pertanggungan lain. Untuk klaim Part B, informasi asuransi diverifikasi pada saat pelayanan diberikan [S2].

Daftar periksa pertanyaan penyaringan:

• Apakah pasien memiliki asuransi berbasis pekerjaan, baik atas nama pasien sendiri, pasangan, maupun anggota keluarga?
• Apakah kondisi pasien terkait kompensasi pekerja (kecelakaan atau penyakit akibat kerja)?
• Apakah ada asuransi mobil atau asuransi tanggung gugat yang relevan dengan layanan ini?

Catat jawaban pasien dan simpan informasi asuransinya agar dapat dicantumkan pada klaim [S2].

Langkah 2: Tagih Pembayar Primer Lebih Dulu

Bila Medicare adalah pembayar sekunder, alurnya berurutan: tagih pembayar primer, tunggu keputusan klaim dari primer, lalu ajukan klaim ke Medicare jika primer tidak membayar penuh. Klaim ke Medicare dapat diajukan dalam bentuk kertas atau elektronik [S3].

Ada dua hal yang perlu diperhatikan:

• Klaim terkait kecelakaan atau kompensasi pekerja diajukan lebih dulu kepada pihak yang bertanggung jawab. Bila asuransi kelompok pemberi kerja berstatus primer, penagih juga perlu menagihnya lebih dulu [S6]. Jangan menggeneralisasi aturan ini di luar kasus-kasus tersebut.
• Lebih dari satu pembayar primer: EOB dari masing-masing pembayar mungkin perlu diserahkan, jadi kumpulkan semuanya [S3].

Langkah 3: Ajukan Klaim ke Medicare Setelah Primer Memproses

Setelah pembayar primer memproses klaim dan belum membayar penuh, ajukan klaim ke Medicare. Jumlah tagihan pada klaim ke Medicare harus sama dengan jumlah yang ditagihkan ke pembayar primer. Mengajukan hanya saldo yang tidak dibayar primer sebagai tagihan terpisah berbeda dari panduan kontraktor Medicare [S3].

Pengajuan dapat dilakukan secara kertas atau elektronik. Informasi pembayar primer dan hasil pemrosesannya harus ikut disertakan, dengan cara yang dijelaskan pada bagian Part A dan Part B di bawah.

Ilustrasi alur (contoh naratif, tanpa angka, bukan tarif atau aturan): penyedia layanan memeriksa asuransi pasien, mengirim tagihan ke asuransi kerja pasien sebagai primer, menerima EOB yang menunjukkan klaim belum dibayar penuh, lalu mengajukan klaim ke Medicare dengan jumlah tagihan yang sama beserta salinan EOB tersebut.

Klaim Part B: CMS-1500, EOB, dan Data Elektronik

Part B umumnya mencakup klaim dari penyedia layanan. Untuk klaim kertas, formulir yang digunakan adalah CMS-1500 (formulir klaim standar Medicare untuk penyedia).

• Klaim kertas: cantumkan nama pembayar primer dan nomor polis pada CMS-1500, lalu lampirkan salinan EOB dari pembayar primer [S3].
• Klaim elektronik: sertakan informasi pembayaran primer pada field, loop, dan segmen yang dibutuhkan sesuai panduan pengajuan elektronik [S2].

EOB (Explanation of Benefits) adalah dokumen dari pembayar primer yang menjelaskan hasil pemrosesan klaim, termasuk apa yang dibayar atau ditolak.

Klaim Part A: Kode Kondisi, Kode Kejadian, dan Jalur Pengajuan

Part A umumnya mencakup klaim institusi, yaitu fasilitas atau lembaga. Informasi MSP pada klaim Part A dikirim melalui kode kondisi dan kode kejadian [S4]. Nilai kode spesifik tidak dibahas di sini; rujuk panduan resmi untuk daftar lengkapnya.

Jalur pengajuan yang tersedia:

• Klaim elektronik 837I (format klaim elektronik institusi).
• FISS/DDE (sistem entri data langsung milik kontraktor Medicare).
• CMS-1450 (UB-04), formulir kertas, bila memenuhi syarat [S4].

Untuk klaim kertas, sertakan remittance advice (RA) atau EOB dari pembayar primer [S4].

Perbandingan Part A dan Part B dalam Penagihan MSP

Aspek	Part A	Part B
Jenis penagih	Klaim institusi (fasilitas atau lembaga) [S4]	Klaim penyedia layanan [S2]
Formulir kertas	CMS-1450 (UB-04) bila memenuhi syarat [S4]	CMS-1500 [S3]
Jalur elektronik	837I atau FISS/DDE [S4]	Field, loop, dan segmen sesuai panduan [S2]
Cara melaporkan informasi primer	Kode kondisi dan kode kejadian [S4]	Nama pembayar primer dan nomor polis pada formulir atau data elektronik [S2][S3]
Dokumen pendukung (klaim kertas)	RA atau EOB dari pembayar primer [S4]	Salinan EOB dari pembayar primer [S3]

Daftar Periksa Dokumen: Apa yang Harus Ada di EOB

EOB dari pembayar primer yang dilampirkan pada klaim perlu memuat butir-butir berikut [S3]:

• Nama dan alamat pembayar primer.
• Nama pemegang polis dan nomor polis.
• Penyedia layanan.
• Rincian biaya per item.
• Penjelasan kode penolakan atau pembayaran.
• Tanggal pelayanan.

Periksa keenam butir ini sebelum mengirim klaim ke Medicare.

Batas Waktu Pengajuan dan Kesalahan yang Perlu Dihindari

Aturan pengajuan tepat waktu Medicare yang berlaku umum tetap berlaku untuk klaim sekunder. Kesalahan dalam mengidentifikasi asuransi pasien tidak memberikan perpanjangan batas waktu pengajuan [S3]. Periksa batas waktu yang berlaku pada panduan resmi CMS atau kontraktor Medicare Anda.

Kesalahan yang perlu dihindari:

• Hanya menagih sisa saldo ke Medicare, padahal jumlah tagihan seharusnya sama dengan yang ditagihkan ke primer [S3].
• Melewatkan pembayar primer kedua sehingga EOB-nya tidak terkumpul [S3].
• Menagih dengan urutan yang salah, yakni ke Medicare sebelum primer diproses [S1][S3].
• Melampirkan EOB yang tidak memuat butir-butir yang dipersyaratkan [S3].

Pembayaran Bersyarat: Bila Pembayar Primer Tidak Kunjung Membayar

Pembayaran bersyarat adalah mekanisme terpisah dari klaim sekunder biasa. Permintaannya dapat diajukan bila pihak lain bertanggung jawab, diperkirakan tidak akan membayar dengan cepat, dan 120 hari memang telah berlalu [S6].

Perlu dicatat: angka 120 hari bukan masa tunggu umum untuk semua klaim sekunder. Pembayaran bersyarat juga dapat ditarik kembali apabila pembayaran dari pembayar primer kemudian diterima [S6].

Setelah Diproses: Membaca Remittance Advice dan Menagih Pasien

Remittance advice (RA) adalah pemberitahuan pembayaran dari Medicare. Setelah klaim diproses sebagai sekunder, RA menunjukkan jumlah yang dapat ditagihkan kepada pasien [S5]. Gunakan RA sebagai acuan, bukan perhitungan sendiri.

Medicare tidak selalu membayar seluruh saldo. Keputusan pembayaran bergantung pada penilaian cakupan, sehingga pasien dapat menanggung selisihnya [S7]. Bila asuransi pasien berubah, pasien dapat menghubungi Medicare untuk memperbarui informasinya [S7].

Pertanyaan yang Sering Diajukan (FAQ)

Bagaimana tahu Medicare pembayar sekunder?

Penagih wajib memastikan urutan pembayaran [S1]. Tanyakan kepada pasien tentang asuransi kerja, kompensasi pekerja, serta asuransi mobil atau tanggung gugat [S2]. Adanya asuransi lain tidak otomatis menjadikan Medicare sekunder, karena urutan bergantung pada usia, disabilitas, ESRD, status pekerjaan, dan jenis asuransi.

Siapa yang ditagih lebih dulu?

Pembayar primer ditagih lebih dulu. Medicare ditagih setelah primer memproses klaim dan belum membayar penuh [S3]. Untuk klaim kecelakaan atau kompensasi pekerja, ajukan lebih dulu ke pihak yang bertanggung jawab [S6].

Bagaimana jika pembayar primer menolak atau membayar sebagian?

Setelah primer memproses klaim dan tidak membayar penuh, klaim dapat diajukan ke Medicare dengan menyertakan EOB dari primer yang memuat penjelasan kode penolakan atau pembayaran [S3]. Pembayaran oleh Medicare tetap bergantung pada penilaian cakupan [S7].

Apakah klaim ke Medicare hanya berisi sisa saldo?

Tidak. Jumlah tagihan pada klaim ke Medicare sama dengan jumlah yang ditagihkan ke pembayar primer. Mengajukan hanya saldo yang tidak dibayar berbeda dari panduan kontraktor Medicare [S3].

Kapan permintaan pembayaran bersyarat bisa diajukan?

Bila pihak lain bertanggung jawab, diperkirakan tidak membayar dengan cepat, dan 120 hari telah lewat. Pembayaran bersyarat dapat ditarik kembali bila pembayaran primer kemudian diterima [S6].

Rujukan Sumber Resmi

Seluruh isi artikel ini bersumber dari panduan berikut. Panduan dari kontraktor Medicare (FCSO) dapat berbeda rinciannya dengan kontraktor lain, jadi periksa juga panduan kontraktor wilayah Anda. Artikel ini membahas sistem Medicare Amerika Serikat dan bukan nasihat hukum.

Bergabunglah dengan komunitas kami